Εμπειρική μελέτη της μεθόδου της ενδεχόμενης αποτίμησης στον τομέα της υγείας

Abstract

Στο πλαίσιο της οικονομικής αξιολόγησης ιατρικών παρεμβάσεων, η Μέθοδος Ενδεχόμενης Αποτίμησης στοχεύει στην αποτίμηση των προτιμήσεων των ατόμων, μέσω της εκτίμησης της μέγιστης προθυμίας πληρωμής (Willingness-to-Pay, WTP) για μια παρέμβαση και της εκχώρησης χρηματικής αξίας σε ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής (Quality-Adjusted Life-Years, QALYs), ορίζοντας, έτσι, ένα «κατώφλι» κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness threshold), το οποίο μπορεί δυνητικά να χρησιμοποιηθεί για την αποδοχή ή απόρριψη παρεμβάσεων σε ένα υγειονομικό σύστημα.Αντικείμενο της παρούσας διδακτορικής έρευνας είναι: α) η ανάπτυξη, αξιολόγηση και εφαρμογή ενός ερευνητικού εργαλείου, το οποίο εκτιμά τη χρηματική αξία που αποδίδεται από τους Έλληνες πολίτες σε ένα QALY (προθυμία πληρωμής για ένα ποιοτικά σταθμισμένο έτος ζωής, WTP per QALY), με βάση τη Mέθοδο Eνδεχόμενης Aποτίμησης, και εξετάζει τους καθοριστικούς παράγοντες και τα κίνητρα συμπεριφοράς που την επηρεάζουν, β) ο υπολογισμός της WTP per QALY για τον γενικό ελληνικό πληθυσμό, γ) η διερεύνηση της επίδρασης των υπό εξέταση καθοριστικών παραγόντων στο μέγεθος της WTP per QALY και στην πρόθεση καθαυτή πληρωμής, και δ) η διερεύνηση των κινήτρων ως προς την απροθυμία πληρωμής και το μέγεθος της δηλούμενης προθυμίας πληρωμής για μια βελτίωση στην κατάσταση της υγείας. Το ερευνητικό εργαλείο (ερωτηματολόγιο) που διαμορφώθηκε αποτελούνταν από τέσσερις ενότητες: α) αξιολόγηση της τρέχουσας κατάστασης της υγείας με το εργαλείο EuroQoL-5D-3L, β) διερεύνηση της προθυμίας πληρωμής, με την υιοθέτηση της τεχνικής της επαναληπτικής υποβολής προσφορών, και των κινήτρων συμπεριφοράς, με τη χρήση προδιατυπωμένων φράσεων, γ) εξέταση καθοριστικών παραγόντων που επηρεάζουν την WTP per QALY, και δ) συλλογή δημογραφικών χαρακτηριστικών συμμετεχόντων. Η WTP per QALY υπολογίστηκε ως ο λόγος της ετήσιας δηλούμενης προθυμίας πληρωμής προς τη βελτίωση χρησιμότητας ενός ατόμου από την τρέχουσα κατάσταση της υγείας του σε απόλυτη υγεία. Η διερεύνηση της επίδρασης των δημογραφικών χαρακτηριστικών στο μέγεθος της WTP per QALY και στην πρόθεση ενός ατόμου να πληρώσει για την υποθετική θεραπεία έγινε με τη χρήση πολλαπλής γραμμικής και λογιστικής παλινδρόμησης, αντίστοιχα. Η διερεύνηση των σχέσεων των κινήτρων και των υπόλοιπων καθοριστικών παραγόντων με το μέγεθος της WTP per QALY ή την πρόθεση πληρωμής έγινε με ανάλυση διασποράς (ANOVA) και στατιστικούς ελέγχους, όπως οι χ2, Kruskal-Wallis H, Mann-Whitney U. Πριν τη βασική έρευνα διενεργήθηκε πιλοτική μελέτη ελέγχου της αξιοπιστίας του ερευνητικού εργαλείου μέσω της μεθόδου ελέγχου-επανελέγχου (test-retest). Οι ενδοταξιακοί συντελεστές (intraclass-correlation coefficients, ICCs) συνηγορούν υπέρ της αξιοπιστίας του εργαλείου για την αποτίμηση της προθυμίας πληρωμής, (ICC>0,6) και τις επιμέρους φράσεις που εξετάζουν τα κίνητρα των συμμετεχόντων (ICC>0,8) και τους καθοριστικούς παράγοντες που επηρεάζουν την WTP per QALY (ICC>0,8). Στη βασική έρευνα συμμετείχε δείγμα τυχαίο και αντιπροσωπευτικό του γενικού ελληνικού πληθυσμού ως προς το φύλο, την ηλικία, και τη γεωγραφική περιφέρεια κατοικίας (Ν=1.342). Η συλλογή του δείγματος έγινε με τη χρήση της μεθόδου CATI (Computer-Assisted Telephone Interview). Από τα αποτελέσματα της βασικής έρευνας, προέκυψε ότι ο γενικός ελληνικός πληθυσμός είναι πρόθυμος να πληρώσει κατά μέσο όρο €26.280 για ένα QALY. Ως προς τους καθοριστικούς παράγοντες, διαπιστώθηκε πως το εισόδημα, η δυνατότητα πρόσβασης σε χρηματοδοτούμενες από το κράτος ή την υποχρεωτική ασφάλιση υγειονομικές δομές, η εμπειρία με κάποια σοβαρή ασθένεια και η συχνότητα άσκησης αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες που επηρεάζουν θετικά το μέγεθος της WTP per QALY. Επίσης, η επαγγελματική και οικογενειακή κατάσταση ενός ατόμου φάνηκε να επηρεάζει το μέγεθος της WTP per QALY. Ως προς τα κίνητρα συμπεριφοράς, η ανάλυση έδειξε πως τα άτομα που θεωρούν την αδυναμία να καλύψουν τις τρέχουσες ανάγκες ή τις φορολογικές υποχρεώσεις του νοικοκυριού τους ως ισχυρά κίνητρα που καθοδηγούν το μέγεθος της προθυμίας πληρωμής για μια βελτίωση στην υγεία τους, δήλωσαν χαμηλότερη WTP per QALY σε σύγκριση με όσους δεν θεωρούν τα παραπάνω ως κίνητρα. Για τους μη πρόθυμους να πληρώσουν, η αδυναμία τους να καλύψουν το κόστος της υποθετικής θεραπείας και η θεώρηση πως το κόστος αυτό πρέπει να καλυφθεί από το κράτος ή τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης αποτέλεσαν τις κύριες αιτίες της αρνητικής τους στάσης απέναντι στην προθυμία πληρωμής για μια βελτίωση στην κατάσταση της υγείας τους. Τέλος, το επίπεδο εκπαίδευσης, το οικογενειακό εισόδημα και η ηλικία αποδείχθηκαν παράγοντες πρόβλεψης της πρόθεσης κάποιου να πληρώσει για μια βελτίωση στην κατάσταση της υγείας του. Εν κατακλείδι, η παρούσα διδακτορική διατριβή συμβάλει στην κατανόηση της προθυμίας πληρωμής για ένα ποιοτικά σταθμισμένο έτος ζωής στο πλαίσιο των ελληνικών οικονομικών αξιολογήσεων και της λήψης αποφάσεων αποζημίωσης παρεμβάσεων, εκτιμώντας το ύψος αυτής και αποσαφηνίζοντας τους καθοριστικούς παράγοντες και τα κίνητρα που την επηρεάζουν.

Within the framework of economic evaluation of healthcare interventions, Contingent Valuation Method constitutes a technique used in order to elicit values related to people’s preferences, such as the maximum willingness-to-pay (WTP) for an intervention, and assign a monetary value to Quality-Adjusted Life-Years (QALYs), setting a cost-effectiveness threshold for accepting or rejecting interventions in a healthcare system. The present doctoral thesis aims at: a) developing, assessing and implementing a research tool for defining, using the Contingent Valuation Method, the monetary value attributed to a QALY (WTP per QALY) by Greek citizens, and examining determining factors and motives that might affect it, b) eliciting the WTP per QALY estimate for the general Greek population, c) investigating the impact of a number of determining factors on WTP per QALY and WTP probability, and d) examining the impact of motives on WTP per QALY and unwillingness to pay for a health improvement. The research tool (questionnaire) developed consisted of four parts: a) current health state assessment using the EuroQoL-5D-3L tool, b) WTP elicitation using the iterative bidding technique, followed by assessment of participants’ motives through pre-defined statements, c) assessment of WTP per QALY determining factors, and d) collection of information regarding participants’ demographic characteristics. WTP per QALY was estimated as the ratio of the annual stated WTP over utility improvement from individual’s current health to perfect health. Multiple linear regression and logistic regression were conducted to assess the effect of demographic characteristics on WTP per QALY and WTP probability, respectively. ANOVA, chi-square test, Kruskal-Wallis H and Mann-Whitney U tests were employed to investigate the relationships of motives and other determinants in question with WTP per QALY and WTP probability. Prior to main research, a pilot test was conducted in order to assess the reliability of the research tool using the test-retest approach. Intraclass-correlation coefficients (ICCs) revealed a reliable research tool with respect to WTP elicitation (ICC>0.6) and the pre-defined statements assessing participants’ motives (ICC>0.8) and WTP per QALY determining factors (ICC>0.8). A random sample, representative of the general Greek population with respect to gender, age and geographical region of residence, was employed in the main research (N=1,342). Computer-Assissted Telepohone-Interview (CATI) method was adopted to ensure random sampling. Analysis revealed that the general Greek population is willing to pay on average €26.280 for a QALY. Regarding the determining factors assessed, income, access to healthcare services funded by the state or compulsory social security, experience with severe disease and exercise frequency affected WTP per QALY positively. Moreover, professional and marital status had, also, an impact on WTP per QALY. With respect to motives, analysis showed that individuals strongly considering inability to cover basic household needs or tax claims as motives guiding the size of their WTP for a health improvement, reported lower WTP per QALY values compared to those not viewing these aspects as motives. For individuals not willing to pay for a health improvement, their negative attitude was primarily explained by their inability to pay for the examined treatment and their belief that treatment cost should be covered by sick funds or the government, instead of them. Finally, educational level, household income and age were proven to be predictors of willingness-to-pay probability for a health improvement. In conclusion, the present thesis contributes to the understanding of willingness-to-pay for a QALY, in the context of Greek economic evaluations and reimbursement decision-making, by eliciting its estimate and clarifying the determining factors and motives influencing it.